Prendre soin de tous : comment la France agit pour l’accès aux soins des plus vulnérables

En France, l’accès aux soins pour tous constitue l’un des fondements de notre système de santé, avec un principe de solidarité inscrit aussi bien dans la législation que dans la culture médicale. Pourtant, au contact du terrain, il devient évident que certaines franges de la population demeurent confrontées à de nombreux obstacles pour accéder à des soins adaptés : précarité économique, isolement géographique, absence de couverture sociale, situations migratoires, troubles psychiques ou handicap. Selon la DREES [DREES, 2023], près de 5 millions de personnes rencontrent chaque année des difficultés d’accès aux soins, au sens large.

Trois dispositifs concrets structurent la réponse à ces inégalités : les PASS (Permanences d’Accès aux Soins de Santé), les centres de santé et les équipes mobiles. Ils illustrent la volonté du système de santé d’aller au-devant des besoins, d’adapter l’offre de soin, de permettre à chacun — même en situation de vulnérabilité — de bénéficier d’un accompagnement. Mais ces dispositifs sont aussi le reflet des défis persistants et des innovations qui émergent pour y répondre.

Les Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS) sont nées en 1998, dans le cadre de la lutte contre l’exclusion. Leur mission première est d’assurer un accès aux dispositifs de santé — hospitaliers ou ambulatoires — pour les personnes en situation de grande précarité. On les retrouve aujourd’hui dans la quasi-totalité des CHU (centres hospitaliers universitaires), la majorité des centres hospitaliers, et progressivement certaines structures du secteur privé non lucratif.

Fonctionnement et missions des PASS

• Accueil sans condition d’ouverture de droits : Les PASS sont accessibles à toute personne en situation de précarité, quel que soit son statut administratif ou sa couverture sociale (assurés, non-assurés, demandeurs d’asile, personnes sans papiers).
• Soins médicaux, sociaux et accompagnement : Elles proposent des consultations médicales, des consultations spécialisées, des soins infirmiers et sociaux, ainsi qu’un accompagnement dans les démarches administratives (accès à la couverture maladie, ouverture de droits…).
• Orientation : Les PASS ont également pour rôle d’orienter les personnes vers des structures de soin de droit commun dès que la situation le permet.

Le modèle repose sur l’interdisciplinarité : une équipe comprenant médecins, infirmiers, travailleurs sociaux, parfois médiateurs en santé, intervient en lien avec les services hospitaliers classiques. Le budget des PASS est financé à la fois par l’État et par l’Assurance Maladie.

Quelques chiffres clés

• En 2021, plus de 360 PASS étaient en activité en France : 240 hospitalières, le reste en ambulatoire (source : Ministère de la Santé).
• Près de 600 000 consultations ont été réalisées dans ce cadre en 2022.
• Les PASS accueillent une population majoritairement masculine, âgée de 30 à 50 ans, avec une part importante de personnes étrangères (environ 54 %). Une large proportion se retrouve en situation de logement précaire voire d’errance.

Limites et défis observés

Les PASS jouent un rôle crucial, mais rencontrent plusieurs obstacles : surcharge des structures, délais d’attente pour certains soins spécialisés (notamment les soins psychiques ou la dentisterie), difficulté à pérenniser l’accompagnement au long cours, complexité administrative persistante.

En tant que médecin généraliste, il m’arrive fréquemment d’orienter des patients vers une PASS pour leur permettre une première prise de contact (Maëlle). Mais si l’étape de l’accueil est souvent efficace, le passage vers un suivi pérenne en médecine de ville demeure fragile — faute de relai effectif ou par crainte d’un parcours trop complexe.

À côté des PASS hospitalières, les centres de santé offrent une réponse complémentaire, structurée autour de leur mission d’accessibilité universelle, sans dépassements d’honoraires ni discrimination tarifaire. Ils sont souvent implantés dans des quartiers prioritaires, des zones sous-dotées, ou des territoires ruraux.

Qu’est-ce qu’un centre de santé ?

• Statut : Les centres de santé peuvent être gérés par des collectivités locales, des mutuelles, des associations ou des organismes à but non lucratif.
• Pluridisciplinarité : On y trouve souvent des équipes pluriprofessionnelles : médecins généralistes, dentistes, infirmiers, sages-femmes, kinésithérapeutes, psychologues, assistantes sociales…
• Accueil inconditionnel : Tout patient est accueilli, avec une tarification sécu (tiers-payant), sans dépassement.
• Travail en réseau : Les centres de santé collaborent avec les structures sociales ou médico-sociales, les PASS, et parfois même avec les équipes mobiles.

Quelques données chiffrées

• On dénombrait près de 1 700 centres de santé en France en 2022 (Data.gouv.fr).
• Les centres de santé assurent environ 25 millions de consultations chaque année.
• Près de 30 % des patients reçus sont en situation de précarité économique.
• Leur présence a augmenté de 14 % entre 2015 et 2022, avec une attention croissante portée aux zones rurales et périurbaines.

Les atouts des centres de santé dans la lutte contre les inégalités

• Continuité et globalité du soin : La présence de plusieurs professionnels sur place permet de répondre de manière coordonnée aux besoins du patient : soins courants, prévention, suivi au long cours, accompagnement social.
• Accessibilité financière : Pratique systématique du tiers-payant, pas d’avance de frais, pas de dépassement d’honoraires. Cela réduit considérablement la renonciation aux soins liée à la précarité.
• Intégration dans le tissu local : Les centres s’impliquent dans des actions de santé communautaire, d’éducation à la santé, de dépistage précoce.

Limites et points de vigilance

Les centres de santé font face à plusieurs défis : difficultés de recrutement (notamment de médecins généralistes), contraintes financières parfois importantes, diversité des modèles de gestion qui peut limiter la lisibilité pour les patients. Le risque d’un « double système » (centres pour précaires vs médecine libérale pour les autres) est régulièrement soulevé et mérite attention.

Certaines populations ne se déplacent pas, ou très difficilement, vers les dispositifs classiques. C’est dans cette optique que se sont développées depuis quinze ans les équipes mobiles, résolument tournées vers l’« aller-vers ». Ces équipes investissent la rue, les camps, les foyers, les établissements d’accueil, ou encore le domicile pour prendre en charge des personnes en grande précarité, sans-abri, en situation de migration ou d’isolement psychique.

Qui sont les équipes mobiles ? Comment fonctionnent-elles ?

• Composition : Généralement composées d’au moins un professionnel de santé (médecin, infirmier), d’un travailleur social, souvent d’un psychologue ou d’un médiateur en santé, parfois d’un intervenant du secteur associatif.
• Actions : Repérage de situations de besoin, évaluation médicale et sociale, soins de base, accompagnement vers les structures (PASS, hôpitaux, centres de santé…).
• Adaptabilité : Fonctionnement souple, sans rendez-vous, horaires flexibles, mobilité sur l’ensemble d’un secteur géographique parfois étendu.
• Types d’équipes :
  • Équipes mobiles précarité-santé : Interviennent auprès des personnes sans domicile ou à la rue.
  • Équipes mobiles psychiatrie : Interviennent auprès de personnes en souffrance psychique, par exemple les EMSP (Équipes Mobiles de Psychiatrie de la Précarité).
  • Équipes mobiles migrants : Spécialisées dans l’accès aux soins des personnes en situation de migration précaire.

Données et impact mesuré

• En 2021, plus de 2 000 équipes mobiles œuvraient en France, dans le champ sanitaire, médico-social ou psychiatrique (source : Fédération Addiction, ATIH) ;
• L’impact sur le recours aux soins est tangible : dans les quartiers très précaires, l’intervention d’équipes mobiles double en moyenne le taux d’entrée dans un parcours de santé (source).
• Leur rôle de remobilisation des patients « invisibles » est jugé fondamental par les acteurs de terrain — notamment pour la vaccination durant la pandémie de Covid-19, où elles ont permis de rejoindre des dizaines de milliers de personnes hors des radars institutionnels.

Forces et défis

• Grande souplesse, adaptation au terrain : Les équipes mobiles vont à la rencontre des besoins, dans la temporalité et l’environnement des personnes.
• Création du lien de confiance : La fidélisation est progressive, souvent possible grâce à la constance de la présence, la capacité d’écoute, le non-jugement.
• Fragilité structurelle : Acteurs essentiels mais souvent sous-financés, interventions dépendantes de projets pilotes ou de financements spéciaux, difficulté à pérenniser les équipes sur le long terme.

L’accès aux soins des populations vulnérables ne peut reposer sur un seul outil. Les PASS, centres de santé et équipes mobiles constituent autant de réponses, chacune adaptée à une facette des besoins, mais dont la complémentarité construit une approche réellement inclusive. Ce sont d’abord des interfaces. Plus leur articulation sera fluide, plus les parcours de soin gagneront en fiabilité, en continuité et en humanité.

Par ailleurs, le défi reste immense. Augmentation de la précarité, fragilité du maillage médical, tensions budgétaires, mutation des profils de vulnérabilité : la pertinence de ces dispositifs dépendra de leur capacité à évoluer, à innover, mais surtout à maintenir ce qui en fait la force : l’écoute, la présence, la simplicité d’accès, l’adaptation constante au réel.

La santé publique, en France, ne se résume pas à des lois ou à des chiffres. Elle s’exprime d’abord dans les situations concrètes : un migrant régularisé grâce à une médiatrice, une maman isolée orientée vers des soins psychologiques, un homme sans domicile renouant avec la prévention. Chaque pas gagné dans l’accès aux soins pour les plus vulnérables nous concerne tous. Car la confiance — celle qui unit soignants, institutions et patients — se construit, chaque jour, par la capacité à répondre là où le besoin existe.

— Sources principales : DREES, Ministère de la Santé, Fédération Addiction, Data.gouv.fr, ATIH