Accès aux soins des personnes précaires : comment sont financés et organisés les PASS, centres de santé et dispositifs de médiation ?

Chaque jour, en France, des milliers de personnes vivent une réalité souvent invisible : celle de la précarité sanitaire. Vivre à la rue, dans un foyer, en squat ou simplement avec des ressources limitées, c’est risquer de voir ses besoins de santé relégués au second plan voire ignorés. Pourtant, la santé demeure un droit fondamental, et de nombreux dispositifs ont vu le jour pour tenter de le garantir à tous, malgré les obstacles administratifs, financiers et psychologiques.

Mais comment ces dispositifs si essentiels — les Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS), les centres de santé, ou encore la médiation en santé — sont-ils financés, organisés et évalués ? Derrière ces structures se cachent des mécanismes complexes, parfois méconnus, mêlant budgets publics, organisation territoriale, partenariats et innovations de terrain.

Avant de comprendre leur financement et leur organisation, il importe de clarifier quels dispositifs existent et à qui ils s’adressent.

• Les PASS (Permanences d’Accès aux Soins de Santé) : points d’entrée hospitaliers destinés aux personnes en situation de précarité sociale ou administrative, souvent sans droits ouverts à l’Assurance Maladie.
• Les centres de santé : structures de soins de premier recours où exercent des professionnels médicaux et paramédicaux salariés, fonctionnant selon des principes de proximité, de non-discrimination et parfois d’activité sociale.
• La médiation en santé : interventions menées par des médiateurs (souvent issus eux-mêmes de la communauté visée) chargés de favoriser le lien, la compréhension et la continuité de soins pour les personnes en situation d’exclusion ou de vulnérabilité.

L’enjeu commun ? Favoriser un accès précoce et égalitaire aux soins, prévention comprise, en tenant compte des obstacles, qu’ils soient administratifs, linguistiques, culturels ou financiers.

Les PASS constituent, en France, le dispositif hospitalier de référence pour l'accompagnement sanitaire des publics précaires. Leur création remonte à la loi de lutte contre l’exclusion du 29 juillet 1998 (article L1110-5 du Code de la Santé Publique), avec une mise en place progressive sur le territoire.

Qui finance les PASS ?

• État et Ministère de la Santé : l’essentiel du financement des PASS provient du Fonds d’Intervention Régional (FIR), géré par les Agences Régionales de Santé (ARS). Ce fonds provient de l’Assurance Maladie, donc d’une enveloppe publique nationale.
• ARS (Agences Régionales de Santé) : elles fixent à l’échelle régionale les priorités, répartissent les crédits selon les besoins des territoires, surveillent l’activité et l’évolution des PASS.
• Hôpitaux : les établissements porteurs doivent intégrer la gestion de la PASS (personnel, locaux, logistique) à leur fonctionnement courant. Une partie du budget peut donc être mutualisée ou issue de subventions complémentaires.

D’après la Cour des Comptes (rapport 2023), le budget total alloué aux PASS était d’environ 70 millions d’euros en 2021, soit une légère progression sur dix ans, mais une stagnation au regard de l’augmentation des besoins et de leurs missions élargies.

Mode d’organisation et coordination

Le fonctionnement d’une PASS s’appuie sur une équipe pluridisciplinaire : médecins, infirmier·es, assistant·es sociaux·les, parfois médiateur·rices. Les personnes accueillies n’ont pas à avancer de frais : le coût des soins est pris en charge par la structure, en dehors du circuit classique d’assurance.

Une mission centrale des PASS est l’accompagnement vers le droit commun : orientation vers une couverture maladie (AME, PUMA), domiciliation administrative, continuité de soins hors hospitalier. Cela implique un travail fin en réseau, avec les associations, les travailleurs sociaux, voire les services d’hébergement.

Cependant, un constat s’impose : disparités territoriales, manque de moyens chroniques et dépendance à la stabilité des financements pèsent sur le développement et l’équité d’accès aux PASS (source : ministère de la Santé).

Longtemps concentrés dans les grandes villes ou les quartiers populaires, les centres de santé connaissent un nouvel essor, porté par les besoins de proximité, la désertification médicale et la recherche d’alternatives salariales à l’exercice libéral isolé.

Le financement des centres de santé s’avère lui aussi composite et mouvant.

• Versements de l’Assurance Maladie : les centres sont rémunérés pour les activités de soins par les systèmes de paiement à l’acte (comme les cabinets libéraux), mais ils peuvent aussi bénéficier de rémunérations spécifiques à la mission de service public (missions de prévention, suivi de publics vulnérables, santé scolaire...)
• Subventions publiques : État, Région, Départements ou Collectivités locales peuvent abonder les budgets pour couvrir des dépenses non-soignantes (action de prévention, médiation, éducation à la santé…) ou, dans certains cas, pour lancer de nouveaux projets.
• Mutualisation, fondations, associations : de nombreux centres sont gérés par des mutuelles, associations ou même des municipalités, qui peuvent affecter une partie de leurs fonds propres ou solliciter des financements privés ou européens (fonds sociaux, mécénat…)

Notons qu’en 2023, la Fédération nationale des centres de santé (FNCS) recensait plus de 1 500 structures, accueillant collectivement près de 6 millions de patients par an. Les budgets annuels varient fortement, de quelques centaines de milliers à plusieurs millions d’euros selon la taille et le champ d’activité.

Organisation : Soin global, prévention et accompagnement social

Les centres de santé organisent leur activité autour de trois axes :

• Soins médicaux et paramédicaux (consultations, soins dentaires, infirmiers…)
• Actions de prévention primaire (dépistage, vaccination, éducation à la santé…)
• Mission sociale et orientation (accompagnement administratif, aides aux droits, médiation…)

À la différence des cabinets libéraux, l’équipe travaille en coordination étroite, avec partage d’informations (dans le respect du secret médical), réunions pluridisciplinaires et implication forte dans le tissu local. Les salariés bénéficient d’un cadre (emploi, formation) souvent plus stable que dans la précarité des associations ou du libéral.

La stabilité financière des centres reste cependant fragile : charges salariales élevées, nécessité d’investir dans la prévention ou d’adapter l’offre (par exemple, traduction, accueil de jour, interventions mobiles) poussent de nombreuses structures à rechercher continuellement de nouveaux financements.

La médiation en santé répond à un défi souvent invisible : le non-recours aux soins, alors même que des dispositifs existent. Intervenant dans les quartiers, les foyers, auprès des personnes migrantes ou sans domicile, les médiateurs jouent un rôle de passage, d’explication et d’accompagnement.

Comment ces dispositifs sont-ils financés ?

• Appels à projets et subventions locales / nationales : la plupart des missions de médiation dépendent de financements publics temporaires (programmes d’État, appels de fond régionaux, ARS, Municipalités…).
• Associations gestionnaires : structures comme Médecins du Monde, Croix-Rouge, ou de petites associations locales portent souvent ces dispositifs ; elles font appel à des fondations (Fondation de France, etc.), à l’Europe (fonds FEDER), à la philanthropie, voire au bénévolat.
• Financements croisés : Certains dispositifs embarquent plusieurs partenaires (assures maladie, collectivités, CHU…), permettant de diversifier (mais aussi de compliquer) la recherche de fonds.

Selon le rapport IGAS de 2019, les budgets sont modestes : quelques dizaines à centaines de milliers d’euros par an, rarement pérennes, ce qui compromet le développement à long terme.

Organisation des missions de médiation

• Médiateurs-rices formé·es, proches du public (langue, culture), recruté·es localement
• Missions au plus près du terrain : maraudes, ateliers, sensibilisation, accompagnement individualisé (parcours de soin, ouverture des droits…)
• Partenariats forts avec institutions (hôpitaux, Caisse primaire d’assurance maladie, acteurs du logement, Éducation Nationale…)

Quelques dispositifs emblématiques : Médiation Santé Migrants (MSM), Centres d’accueil, équipes mobiles psychiatrie-précarité, médiations en santé sexuelle, santé mentale…

Leur force réside dans leur souplesse et ancrage local, mais leur faiblesse reste leur financement instable, qui fragilise la fidélisation des médiateurs et la continuité des actions.

L’étude des dispositifs d’accès aux soins pour publics précaires révèle une double réalité. D’un côté, le tissu associatif, hospitalier et de santé publique a su inventer des modes d’accompagnement précieux, adaptés à la complexité de l’exclusion. De l’autre, la fragilité chronique des financements et la disparité d’accès selon les territoires freinent la généralisation d’un accès universel et égalitaire.

Si les PASS bénéficient d’un cadrage étatique, leur développement reste limité par les enveloppes régionales et l'organisation interne des hôpitaux. Les centres de santé oscillent entre innovations sociales et contraintes budgétaires sans toujours parvenir à toucher les plus éloignés du soin. Quant à la médiation, elle doit faire face à la précarité structurelle : fonds intermittents, reconnaissance professionnelle modérée, turn-over important des agents.

Les rapports officiels (Cour des Comptes, IGAS, Ministère) appellent régulièrement à renforcer la lisibilité, la stabilité et la complémentarité des financements, en valorisant plus franchement la prévention et l’accompagnement social comme leviers d’efficience globale pour le système de santé (Vie Publique – Rapport sur les PASS).

Le défi est donc éthique autant que technique : garantir à chacun, quelle que soit sa vulnérabilité, des soins humains, responsables et adaptés. Pour cela, la transparence du financement, le soutien à l’innovation partenariale, et la stabilité des équipes sont des enjeux majeurs – afin que demain, la grande précarité ne rime plus avec absence de soin, mais avec droit effectif à la santé.