Comprendre l’impact des déterminants sociaux sur la santé : enjeux, réalités et pistes d’action

Si la santé se construit, en partie, dans le cabinet médical, elle s’enracine surtout dans l’envers du décor : nos conditions de vie, nos environnements, les liens que nous tissons. Le concept de « déterminants sociaux de la santé » s’est imposé ces vingt dernières années, notamment depuis les travaux de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Pourtant, il demeure trop souvent abstrait, voire sous-estimé, dans le débat public. À travers cet article, nous proposons de donner corps à ce concept et d’illustrer, à partir de faits réels, comment il façonne silencieusement les destins biologiques et collectifs.

Définis par l’OMS comme « les circonstances dans lesquelles les personnes naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent », les déterminants sociaux regroupent un ensemble de facteurs non médicaux qui influencent hautement la santé. Il s'agit notamment :

• du niveau d’éducation
• des conditions économiques et du revenu
• de l’environnement physique
• de l’emploi et du type d’activité professionnelle
• du logement
• du réseau de soutien social
• de l’accès aux services de santé

Ces axes se croisent, s’accumulent, et créent des contextes de vulnérabilité ou, au contraire, de protection. Voir la santé sous cet angle, c’est élargir notre regard au-delà du simple rapport patient/soignant pour prendre en compte toute la complexité du réel.

Un nourrisson naissant aujourd’hui à Saint-Denis a, selon l’Insee, une espérance de vie inférieure de près de 6 ans à celle d’un enfant né dans le VIe arrondissement de Paris. En France, au sein d’un même pays occidental, l’écart d’espérance de vie à 35 ans entre un homme cadre et un homme ouvrier dépasse sept années (Insee, 2023).

Ces chiffres ne relèvent pas d’exceptions. Ils illustrent un phénomène massif : l’effet cumulatif des déterminants sociaux. Le niveau d’éducation parental conditionne, par exemple, l’accès à une alimentation variée, la capacité à comprendre les messages de prévention, ou encore la fréquentation régulière des structures de dépistage (cancers, maladies chroniques…).

L’éducation, bien plus qu’un « bagage », dessine les possibles d’un être humain. De nombreuses études ont documenté le rôle protecteur de l’éducation :

• Lecture et prévention : Un adulte ayant un faible niveau de littératie en santé (capacité à comprendre une information médicale, un outil numérique, une notice de médicament) a plus de risques d’erreurs thérapeutiques, de décompensations de maladie chronique, voire de mauvaise orientation en cas d’urgence (Santé Publique France, 2017).
• Scolarité et comportements de santé : Chaque année de scolarisation supplémentaire réduit le risque de maladie cardiovasculaire, de tabagisme ou d’accident domestique (The Lancet, 2016).
• Transmission intergénérationnelle : Des parents diplômés sont plus enclins à participer à des programmes de vaccination, à avoir confiance dans le suivi pédiatrique, à repérer les signaux d’alerte précocement.

L’éducation est donc autant un facteur de protection du présent qu’un passeport pour la santé future.

L’un des constats les plus solides de la littérature scientifique : la pauvreté rend malade. Cette « courbe sociale des maladies » se retrouve à toutes les étapes de la vie. Quelques ordres de grandeur :

• En 2022, les personnes vivant sous le seuil de pauvreté en France présentaient une prévalence deux fois plus élevée du diabète de type 2 et de l’hypertension (DREES, 2023).
• À Paris, les hospitalisations pour asthme infantile sont trois à quatre fois plus fréquentes dans les quartiers pauvres, en lien avec les conditions de logement et la pollution.

L’accès aux soins, les capacités à se soigner, à acheter des fruits et légumes, à vivre dans un logement salubre : tout cela est directement corrélé aux moyens économiques disponibles. Même en France, où existe un accès théorique universel aux soins, le renoncement pour raisons financières concerne encore 13 % des Français (Observatoire des inégalités, 2022).

Couramment, nous pensons l’environnement sous l’angle de la pollution de l’air. C’est, effectivement, un déterminant majeur : par exemple, les enfants grandissant à proximité des grands axes routiers développent davantage de troubles respiratoires et d’allergies (OMS, 2023).

Mais l’environnement, c’est aussi :

• l’accès à des espaces verts (qui réduit le stress et favorise l’activité physique)
• la sécurité du quartier (qui conditionne la liberté de sortie, surtout pour les enfants et les personnes âgées)
• la qualité de l’eau, de l’isolation, la présence de nuisibles…

Ainsi, selon Santé Publique France, les hospitalisations pour pathologies respiratoires aigües sont 30 % plus fréquentes dans les quartiers subis environnementalement, indépendamment du statut tabagique !

Le monde professionnel est un terrain d’exposition majeur, à la fois physique, psychique et social. Certaines pathologies sont typiquement « professions-dépendantes » : TMS (troubles musculosquelettiques) chez les ouvriers du bâtiment, cancers broncho-pulmonaires chez les salariés exposés à l’amiante, souffrance psychique accrue dans le secteur du soin ou de la vente (burnout, troubles anxiodépressifs…).

• Les ouvriers ont un taux d’accident du travail trois fois plus élevé que les cadres, selon l’INRS.
• L’accès au télétravail, aux horaires aménagés, à la prévention des risques professionnels varie très largement selon la catégorie socioprofessionnelle (CSP).

Mais le travail peut aussi protéger : il structure les journées, soutient la socialisation, offre un statut et une reconnaissance qui manquent cruellement lors du chômage prolongé, facteur majeur de dégradation de la santé mentale.

Beaucoup d’idées reçues persistent sur « l’égalité d’accès aux soins en France ». Les chiffres rappellent une tout autre réalité :

• 17 % des habitants ruraux vivent dans un « désert médical », avec moins d’un médecin généraliste pour 3000 habitants (Assurance Maladie, 2023).
• Les personnes allophones, précaires administrativement, ou sans domicile rencontrent de nombreux obstacles (complexité administrative, barrière de la langue, frais non remboursés…)

À compétences médicales égales, la différence se crée alors sur la capacité à prendre rendez-vous, à préparer une consultation, à adhérer aux traitements, et même à dire « je ne comprends pas » sans crainte d’être jugé.

Le sentiment d’isolement est aussi délétère que d’autres facteurs connus : selon une méta-analyse publiée en 2015 dans Perspectives on Psychological Science, l’isolement social chronique augmenterait la mortalité toutes causes confondues d’environ 30 %. À l’inverse, un réseau de soutien, la sensation d’être compris et soutenu dans le parcours de soins, la possibilité de solliciter de l’aide sans ressentir de honte font toute la différence, en particulier lors d’épreuves comme une maladie chronique, un cancer ou un épisode de précarité.

• Les personnes bénéficiant d’un accompagnement social et d’une éducation thérapeutique adaptée suivent mieux les traitements et vivent mieux avec leur pathologie.

Les interventions sur le seul système de soins ne suffisent pas à réduire les inégalités de santé. Adopter une vision « holistique », c’est s’attaquer simultanément à plusieurs leviers :

• Renforcer l’éducation à la santé dès le plus jeune âge
• Améliorer les conditions de logement et d’environnement
• Soutenir financièrement les plus vulnérables
• Développer l’alliance entre les acteurs de la santé, du social, et des collectivités territoriales
• Valoriser la prévention et la promotion de la santé, en allant vers et non en attendant

Les politiques de santé efficaces sont celles qui s’articulent avec des politiques éducatives, sociales, urbaines — et qui reconnaissent les savoirs des usagers comme partie intégrante de la solution.

Aborder les déterminants sociaux, c’est admettre que la santé est un reflet fidèle de notre organisation collective, de nos priorités sociales, de notre capacité à prendre soin « hors des murs ». Considérer, accompagner, ne pas réduire la santé au seul biomédical, c’est ouvrir la voie à une médecine qui tient aussi compte des réalités sociales, culturelles et économiques de chacun. Pour envisager, demain, une société plus égalitaire face à la maladie, il faudra donc poursuivre la réflexion sur ces causes invisibles : donner plus de pouvoir d’agir, revoir nos dispositifs, écouter les personnes concernées — et répéter inlassablement que la santé ne se fabrique pas seulement à l’hôpital, ni dans la pharmacie, mais dans chaque aspect de la vie quotidienne.

Sources principales :

• Insee, « Espérance de vie selon la catégorie socioprofessionnelle », 2023
• Organisation mondiale de la santé, « Les déterminants sociaux de la santé », 2023
• Santé publique France, « La littératie en santé », 2017
• DREES, « La santé des personnes selon leur niveau de vie », 2023
• The Lancet, Education and health: new evidence
• Observatoire des inégalités, « Le renoncement aux soins en France », 2022
• Assurance Maladie, « Déserts médicaux », 2023
• OMS, « Ambient air pollution: Health impacts », 2023
• INRS, « Accidents du travail », 2022
• Perspectives on Psychological Science, « Social Relationships and Mortality Risk », 2015