Comprendre l’influence des décisions publiques sur l’accès aux soins : une réalité plurielle aux visages territoriaux

En France, le principe d’égalité d’accès à la santé est affirmé par la Constitution. Pourtant, la réalité vécue par les citoyens varie fortement selon leur lieu de vie. De Saint-Nazaire à Briançon, de la Creuse au cœur de Paris, le visage de la médecine change, et parfois de manière frappante. L’explication tient à une chaîne de décisions publiques – législatives, réglementaires, budgétaires – qui, loin d’être abstraites, se traduisent chaque jour dans le quotidien des patients, des soignants et des familles.

Au fil de cet article, nous vous proposons d’explorer de façon nuancée et accessible cette question complexe. Comment les politiques publiques dessinent-elles la carte des inégalités d’accès aux soins ? Quels leviers sont à l’œuvre, et quelles conséquences concrètes pour les personnes concernées ? Quelles pistes pour faire évoluer, demain, ce paysage encore fragmenté ?

L’action publique en santé s’exprime à travers plusieurs instruments :

• Législation nationale : Lois de santé, plans nationaux (cancer, Alzheimer...), loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) de 2009, etc.
• Politique de financement : Ondam (Objectif national de dépenses d’assurance maladie), enveloppes pour les hôpitaux, soutien à la médecine de ville ou à la téléconsultation.
• Organisation territoriale : Agences Régionales de Santé (ARS), régulation des installations de professionnels de santé (numerus clausus, contrats d’engagement de service public, aides à l’installation).
• Développement de l’offre de soins : Maisons de santé pluriprofessionnelles, hôpitaux de proximité, réseaux, télémédecine.
• Déploiement des dispositifs de prévention et de santé publique : Vaccination, dépistage, campagnes locales et nationales.

Ces leviers interagissent, parfois de façon imprévisible, et dessinent un paysage dans lequel les inégalités territoriales s’installent – ou reculent.

Un accès aux soins sous tension : quelques chiffres

• 7,7 millions de Français vivent dans ce que l’on appelle un désert médical (Drees, 2023).
• Dans certains départements ruraux, plus d’un médecin généraliste sur deux approche ou dépasse 60 ans (Conseil national de l’Ordre des médecins).
• Le temps d’obtention d’un rendez-vous avec un ophtalmologiste peut dépasser 11 mois en zone rurale, contre 63 jours en milieu urbain (Observatoire de l’accès aux soins, UFC-Que Choisir).

Ce tableau n’est pas uniquement la conséquence de démographie ou de géographie. Il résulte aussi des orientations politiques prises au fil des décennies.

Cas d’école : la fermeture des maternités rurales

Depuis les années 2000, des dizaines de maternités rurales ont fermé, pour des raisons officiellement sécuritaires et économiques (rapport Cour des comptes 2014 ; recommandations de la HAS). D’un point de vue scientifique, la concentration des naissances permet d’assurer la présence de personnel formé face aux urgences vitales. Cependant, cela conduit de nombreuses femmes à parcourir parfois plus de 50 km pour accoucher. En pratique, la prise en compte des réalités du territoire – conditions de transport, météo, isolement – a parfois été insuffisante dans la décision publique.

Selon l’INSEE, entre 2000 et 2021, la part des accouchements à plus de 30 minutes d’une maternité a augmenté, passant de 7 % à près de 13 %. Ce sont souvent les régions de montagne ou les territoires ultra-marins qui sont les plus touchés.

L’installation des professionnels : des politiques déterminantes

La répartition des médecins est profondément marquée par le numerus clausus (créé en 1971 et supprimé en 2020), qui a longtemps limité le nombre de nouveaux médecins en formation. Cette politique, pensée pour éviter la surconsommation de soins, a eu des effets de long terme sur l’offre, accentués dans les zones rurales ou périurbaines. Les dispositifs incitatifs (primes à l’installation, aides à la création de maisons de santé) tentent aujourd’hui de corriger le tir : en 2022, près de 40 % des maisons de santé pluriprofessionnelles sont situées dans des zones sous-dotées, avec un impact initialement positif sur l’accès mais encore timide sur la démographie médicale globale.1

Les mesures individuelles (pour chaque médecin) s’avèrent souvent moins efficaces que les approches collectives. Par exemple, la création des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) vise à améliorer la coordination des soins entre professionnels, et donc à améliorer l’accès global, notamment aux soins non programmés.

L’accès aux soins d’urgence et l’écheveau des décisions locales

La fermeture de services d’urgences, ou leur transformation en « structures d’accueil de soins non programmés », illustre la complexité des choix publics. La volonté de rationaliser les moyens, d’éviter la saturation, s’oppose parfois à la réalité des besoins locaux. Entre 2014 et 2021, une cinquantaine de services d’urgences ont fermé ou fonctionnent de façon intermittente, principalement faute de personnel qualifié (Samu-Urgences de France).

Les conséquences varient fortement selon le maillage des transports sanitaires, la capacité des structures restantes et l’existence ou non d’alternatives sur place (médecins généralistes, services d’hospitalisation à domicile).

Si le pilotage national structure l’essentiel de l’offre de soins, il existe de réelles marges de manœuvre à l’échelle locale. Les collectivités territoriales peuvent participer au financement de maisons de santé, soutenir le logement des étudiants ou jeunes médecins, et initier des programmes de prévention adaptés à leur contexte.

• Exemple : le Lot-et-Garonne a recruté des médecins salariés par le département pour garantir un accès minimal à la médecine générale dans certaines zones rurales.
• Initiatives innovantes : Dans les Hautes-Alpes, des protocoles de télémédecine permettent la prise en charge de patients chroniques ou isolés, avec des résultats encourageants en termes d’observance et de satisfaction.

Cependant, ces expériences dépendent encore largement de la capacité d’initiative locale, des moyens budgétaires disponibles et parfois de la bonne volonté des professionnels. Le morcellement peut accroître les inégalités, sauf si l’État veille à l’harmonisation et à l’évaluation des dispositifs.

L’accès à la prévention (dépistages, vaccination, éducation à la santé) varie fortement selon les territoires. Selon Santé Publique France, la couverture vaccinale contre la grippe saisonnière chez les plus de 65 ans varie du simple au double entre certains départements (de 28 % à 56 %). Les réseaux de Centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) sont plus rares en milieu rural, ce qui retarde la détection de certaines maladies infectieuses.

La santé mentale, longtemps parent pauvre des politiques publiques, souffre d’une double inégalité : difficulté d’accès aux professionnels spécialisés (psychiatres, psychologues) et inégalité d’offre selon les territoires. Plusieurs départements n’ont aucun secteur psychiatrique enfant-ado. Les délais d’attente pour un premier rendez-vous dépassent trois mois dans plus de 30 % des territoires hors Île-de-France.

Face à la persistance des écarts, plusieurs chantiers sont ouverts :

• Renforcer les services de proximité, y compris en allouant une part du budget santé selon des critères de besoins territoriaux réels (âge de la population, charge de pathologies chroniques…), et non uniquement selon la taille de la population.
• Diversifier les métiers du soin : soutenir l’émergence des infirmiers en pratique avancée, assistants médicaux ou communauté de santé pluriprofessionnelle pour décharger les médecins de certaines tâches et augmenter l’offre.
• Soutenir la télémédecine, sans négliger l’accompagnement humain et l’équité d’accès à la technologie (lutte contre la fracture numérique, formation des publics vulnérables)…
• Revaloriser les conditions de travail et la formation continue en santé, pour fidéliser les professionnels.
• Associer les citoyens à la gouvernance : des conseils territoriaux de santé, espaces citoyens dans certaines villes, commencent à donner une voix aux usagers dans les choix de politique de santé locale.

Il n’existe pas de réponse unique à la question territoriale. Mais il est certain que chaque décision, même technique ou budgétaire, façonne concrètement le parcours de soin : combien de kilomètres faudra-t-il parcourir pour être soigné ? Avec combien de mois d’attente ? Avec quels risques d’angoisse ou de renoncement ?

• Drees, « Les déserts médicaux en France », Études et Résultats, 2023 (lien)
• Cour des Comptes, « La permanence des soins : organisation, financement et accessibilité », Rapport 2014
• Conseil National de l’Ordre des Médecins, « Atlas de la démographie médicale », édition 2023
• Samu-Urgences de France, Observatoire des Urgences, 2023
• Santé Publique France, « Disparités territoriales dans la vaccination », 2022
• INSEE, « Les naissances en France : éloignement et inégalités d’accès », 2023
• UFC-Que Choisir, Observatoire 2024 de l’accès aux soins : « L’œil sur les délais »

La santé n’est pas un bien comme un autre, et chaque territoire porte ses attentes, ses richesses et ses fragilités. Les décisions publiques, en façonnant l’organisation des soins, engagent notre responsabilité collective. Elles invitent à un dialogue renouvelé entre science, humanité et choix éthiques, pour avancer vers une santé réellement accessible à tous, partout.

1 Source : Drees, « Maisons de santé et accès aux soins » (2022)