Pour quelles raisons les dépenses de santé freinent encore l’accès aux soins en France ?

La France se distingue souvent par la qualité et la performance de son système de santé. L’Assurance Maladie obligatoire permet en effet à chacun de consulter un professionnel, d’être hospitalisé et de recevoir des traitements sans différence de revenus très flagrante, du moins en apparence. Pourtant, dans la réalité quotidienne, la question du coût demeure. Malgré une prise en charge élevée de nombreux frais, une part des dépenses reste à la charge des patients – ce que l’on appelle le « reste à charge ». S’y ajoute la question du coût des complémentaires santé (mutuelles ou assurances santé), devenues presque indispensables pour se prémunir d’un reste à charge conséquent.

Nous avons tous rencontré, en cabinet, à l’hôpital ou lors d’ateliers de médiation, des personnes contraintes de remettre à plus tard des soins parce qu’elles redoutaient le coût ou peinaient à boucler leur budget. Comprendre ces freins économiques, c’est éclairer une dimension essentielle des inégalités d’accès à la santé.

Pour mieux appréhender la question, il est utile d’observer quelques repères chiffrés, issus de sources publiques récentes.

• Selon la DREES (rapport « Les comptes de la santé 2022 »), le reste à charge moyen des ménages pour la santé s’établit à 213 € par an et par habitant en France. Même s’il est l’un des plus faibles de l’OCDE, il masque d’importantes disparités.
• En 2023, près de 5 % des Français déclaraient avoir renoncé à des soins pour des raisons financières (Baromètre santé 2023, Santé publique France).
• Le coût moyen d’une complémentaire santé individuelle s’élève à 392 € par an (DREES, 2022). Pour une famille de quatre personnes, cela peut signifier une dépense annuelle dépassant 1200 €.
• Les frais dentaires et optiques sont plus rarement couverts intégralement : seuls 33 % des soins dentaires et 36 % des lunettes sont pris en charge entièrement (source : UFC-Que Choisir, 2023).

Derrière ces moyennes, les écarts sont significatifs et touchent en premier lieu les ménages modestes et les personnes sans complémentaire santé.

(Source : Baromètre Santé publique France 2023)

Pour comprendre pourquoi le coût limite encore le recours aux traitements, il faut revenir sur le montage du financement des soins en France :

• La Sécurité sociale prend en charge une grande partie des dépenses, sur la base de tarifs conventionnés.
• La complémentaire santé (mutuelle ou autre) rembourse en partie ou en totalité le solde restant (ticket modérateur, dépassements d’honoraires…)
• Le reste, non pris en charge, constitue la part effectivement assumée par le patient.

Dès que l’on entre dans des secteurs où les dépassements d’honoraires sont fréquents (spécialistes secteur 2, actes dentaires complexes, optique), ce reste à charge peut rapidement devenir hors d’atteinte pour certains, rendant la souscription à une « bonne » complémentaire santé quasiment vitale.

Or, le coût des complémentaires santé pèse lourdement dans le budget de nombreux foyers, en particulier les travailleurs non salariés, les retraités et les étudiants. Le reste à charge se concentre sur des actes spécifiques :

• Dentaire (prothèses, implants)
• Optique (lunettes, lentilles)
• Audio-prothèses

Le « 100 % Santé », mis en place progressivement depuis 2020, vise à réduire ce reste à charge pour certains soins (lunettes, prothèses dentaires et auditives). Cependant, toutes les prestations ne sont pas concernées, la lisibilité de l’offre est parfois complexe, et certains professionnels appliquent encore des honoraires supérieurs aux plafonds remboursables.

La barrière de l’argent ne frappe pas au hasard. Les études montrent que trois groupes sont particulièrement vulnérables :

1. Les ménages à faibles revenus : Pour les 20 % des Français les plus modestes, la cotisation à une complémentaire santé représente plus de 5 % du budget annuel, une charge lourde comparée à leur reste à vivre (source : INSEE, 2023).
2. Les personnes sans complémentaire santé : En 2020, ils étaient encore près de 5 % à être totalement dépourvus de complémentaire, soit près de 3 millions de personnes (DREES, 2022).
3. Les personnes vivant en situation d’isolement ou d’instabilité (chômage, précarité, handicap) : Leur renoncement aux soins est encore plus marqué, notamment parmi les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire, malgré la prise en charge partielle.

Les inégalités territoriales s’ajoutent à cette réalité. Dans certaines zones rurales ou périurbaines, l’accès à un professionnel conventionné devient difficile, et les déplacements pour se soigner entraînent des frais annexes (transport, garde d’enfants, perte de revenu…).

Derrière les chiffres et les lois de remboursement, se cachent des réalités concrètes. La médecine de terrain y est directement confrontée :

• Le patient qui retarde ses soins dentaires finit souvent par développer des infections ou par perdre un capital dentaire qu’il ne pourra plus retrouver.
• Les problèmes de vue non corrigés peuvent entraîner des difficultés d’apprentissage, des risques d’accident ou d’isolement social.
• Le refus de consulter un spécialiste pour des raisons de coût peut laisser s’installer ou s’aggraver certaines pathologies chroniques (diabète, maladies cardiovasculaires, troubles psychiques…).

Ce cercle vicieux du renoncement impacte la santé physique, mais aussi le bien-être psychique et la confiance dans le système de soins. Il aggrave souvent les inégalités déjà existantes et rend plus difficiles les actions de prévention.

En tant que professionnels de santé, nous observons quotidiennement les dilemmes auxquels sont confrontés nos patients. Beaucoup hésitent à accepter un traitement proposé, non par défiance médicale, mais par crainte du coût.

Les associations de patients et les dispositifs d’accompagnement social (par exemple les Points d’Accès aux Droits, les réseaux de santé locale) témoignent également du malaise généré par la complexité des dispositifs d’aide :

• Peu connaissent l’existence de la Complémentaire Santé Solidaire, ou peinent à constituer le dossier administratif requis.
• Les bénéficiaires du RSA ou de l’Allocation Adulte Handicapé sont souvent restreints sur le choix des professionnels acceptant leur complémentaire.
• Une fracture numérique accroît les difficultés de compréhension et d’accès aux solutions.

C’est aussi une question de confiance : plus le système paraît complexe ou incertain, plus le risque de décrochage augmente.

Face aux obstacles, les ménages et patients développent divers stratagèmes :

• Négociation de délais de paiement avec le praticien
• Recherche de solutions dans le réseau familial ou par avance sur salaire
• Attente d’une aggravation avant de consulter, afin que l’état de santé « justifie » un engagement financier
• Renoncement à certains examens ou soins non jugés « urgents »

Ces pratiques, souvent invisibles, créent une médecine « à deux vitesses » qui ne correspond pas à l’idéal de solidarité souhaité.

Des pistes existent pour réduire l’impact de la contrainte budgétaire sur la santé :

• Renforcement de la pédagogie auprès du public, sur les droits et dispositifs existants
• Plus grande transparence sur les prix pratiqués, la part effectivement remboursable, et l’ensemble des offres de complémentaires
• Expérimentations d’accès universel à certains soins essentiels (parcours sans reste à charge en psychiatrie, accès gratuit pour consultations de prévention…)
• Simplification administrative des aides, numérisation inclusive, accompagnement social renforcé

Un point constant dans la littérature scientifique (Haute Autorité de Santé, Observatoire des non-recours) : les actions collectives et locales, portées par des équipes proches des publics, ont une efficacité bien supérieure aux communications nationales abstraites.

Si le système français reste parmi les plus « protecteurs », il ne parvient pas à gommer toutes les inégalités, en particulier dès lors que la dimension économique prend le dessus sur la prévention ou le suivi régulier. À l’heure où de nombreux dispositifs évoluent – du « 100 % Santé » à la généralisation de l’information sur le reste à charge – il importe de veiller à la lisibilité, la justice et l’accompagnement, au risque de laisser durablement de côté ceux pour qui le coût d’une visite médicale dépasse la question de la santé pour devenir un enjeu de survie au quotidien.

L’enjeu clé demeure : accompagner, éclairer, et continuer à revendiquer pour la santé un droit d’accès sans barrière, pour que personne ne soit contraint de sacrifier le soin à la fin du mois. L’information, le dialogue, l’innovation sociale et la recherche d’équité restent nos meilleures armes pour rendre ce droit effectif.

Pour aller plus loin :

• DREES, « Les comptes de la santé 2022 »
• Santé publique France, Baromètre santé 2023
• UFC-Que Choisir, enquête 2023 sur le renoncement aux soins